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Coilocitose – Um achado polêmico

COILOCITOSE – UM ACHADO POLÊMICO

É quase raro, hoje em dia, achar um resultado de colpocitologia (Papanicolaou) sem a citação da presença de coilocitose (koilocytosis em inglês).
Trata-se de um achado nas células escamosas superficiais (maduras) do colo do útero (cervix) que apresentam atipia nuclear e vacuolização perinuclear extranuclear – um halo claro ao redor do núcleo – chamada atipia coilocitótica, descrita pela primeira vez por Koss e Durfee em 1956.
Embora haja outras circunstâncias que podem levar à presença de coilócitos, na prática, por ser polêmico e importante, só é lembrado um de seus causadores: o papilomavírus (HPV).
É muito divulgado que a coilocitose é patognomônica de HPV, o que apenas é uma meia-verdade. É preciso ter muito cuidado pois existe HPV sem coilocitose e, também, coilocitose sem HPV.
A falta de critério diagnóstico e o apedeutismo têm ocasionado seriíssimos problemas entre casais.

A história mais freqüente é esta:
A mulher monogâmica faz o seu Papanicolaou de rotina e, de repente, no resultado consta a citação: “coilocitose”.
Induzida a pensar imediatamente no HPV - que não aparece por geração espontânea - acusa o companheiro de lhe ter passado o vírus. E esse vírus, aonde é que ele o teria pegado? É impossível deixar de pensar em alguma infidelidade! E eis criado um formidável problema infernal para o casal.
Se o companheiro for poligâmico, provavelmente tentará achar uma saída contemporizadora, mas se for monogâmico pensará: “ela teve algum caso fora e quer me responsabilizar”.
A partir daí a cizânia está feita. Acusações e atitudes irracionais se seguirão com desfechos previsíveis e imprevisíveis.

Portanto, diante de um resultado de Papanicolaou com coilocitose deve-se trilhar o seguinte procedimento:

a) Solicitar as lâminas ao laboratório e mandar fazer uma revisão, eventualmente em outro serviço, a fim de eliminar a possibilidade de troca de identidade e/ou de engano diagnóstico – pseudocoilocitose – que pode ser causada por:

• Células ricas em glicogênio.
• Artefatos de encolhimento nuclear.
• Células que não apresentam atipia nuclear e com halo intranuclear periférico comuns em cervicites crônicas e agudas como as causadas por Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Candida spp., flora cocóide e anaeróbia.

Se confirmada a identidade da lâmina e a coilocitose:

b) Colposcopia. É preciso verificar se há a presença de Condyloma acuminatum (versão vegetativa do condiloma-HPV) ou do Condyloma planum (versão plana do condiloma-HPV, localizado apenas pelo colposcópio e descrito pela 1ª vez em 1976).
Aproveitar e coletar novas lâminas e biópsias para fazer exames “em profundidade”.

c) Peniscopia. Deverá ser praticada pelas mesmas razões da
colposcopia.

COMENTÁRIO:

Só existem cinco meios de identificar o HPV.
Em ordem de melhor sensibilidade são:
1 – identificação do HPV por microscopia eletrônica. (Esta técnica está restrita aos grandes centros universitários.).
2 – corando os antígenos da cápside do HPV por técnicas de imunoperoxidase.
3 – identificação do DNA do HPV em tecidos pela hibridização “in situ”.
4 – identificação do DNA do HPV pela técnica da captura híbrida.
5 – identificação do DNA do HPV pela técnica do PCR (Reação em cadeia de polimerase).

Cada um desses métodos tem suas vantagens e desvantagens.
Duas observações, entretanto, se fazem imperiosas:
1 – células com coilocitose são freqüentemente positivas quando se utiliza a técnica da imunoperoxidase.
2 – células sem coilocitose podem conter o HPV como se pode demonstrar pelo método da hibridização “in situ”.

Resulta que é uma temeridade um laboratório afirmar a presença de coilocitose e dar a lâmina de Papanicolaou como POSITIVA para HPV sem praticar uma das cinco técnicas citadas.
O máximo admissível, nos casos de verdadeiras coilocitoses é o laboratório citar: “atipias coilocitóticas sugestivas de infecção por HPV”.
Não é possível confiar nos resultados de um serviço que não proceda assim. Certos laboratórios, às vezes, para se destacarem entre os concorrentes, apresentam verdadeiros “milagres” em matéria de diagnóstico, vêem HPV sem microscópio eletrônico e conseguem determinar até a espécie de certos microrganismos como no caso de Candida albicans, sem fazer cultura e identificação!

HPV (DNAvírus sem envelope).

Taxonomia: Família Papillomaviridae,
Gênero Papillomavirus,
Espécie Papiloma Vírus Humano.

O HPV causa DST em aproximadamente 50% dos adultos sexualmente ativos através de ± 30 de seus subtipos que infectam os genitais. Não é transmitido pelo sangue e nem pelas secreções. É transmitido pelo contato pele a pele, sendo que a utilização de preservativos ou diafragmas, embora recomendada, infelizmente parece apenas fornecer baixo nível de proteção uma vez que os vetores de transmissão incluem as mãos e a boca. A papilomatose bucal e laríngea juvenil e carcinomas de células escamosas da laringe e do esôfago freqüentemente são causados pelo HPV.

Na metodologia DIGENE - Captura Híbrida, a RLU/PCA se refere ao grupo da sonda “A” cujos subtipos de HPV são considerados de baixo risco oncológico (6, 11, 42, 43 e 44), enquanto que a RLU/PCB se refere ao grupo da sonda “B” cujos subtipos de HPV são considerados de alto risco oncológico (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 e 68). (Causam principalmente displasia cervical de grau moderado e severo, NIC tipo II e III e carcinoma).

Obs.: Não confundir esses grupos das sondas "A" e "B" com a divisão em Grupos apresentada por DE VILLIERS, E.M. & outros, sem pretensão de argumento taxonômico, mas tão somente baseado na análise filogenética das seqüências de codificação L1. Segundo essa classificação um Grupo A inclui, entre outros, os subtipos 16, 31, 33, 35, 52 e 58; um Grupo B inclui, entre outros, os subtipos 6, 11 e 44; um Grupo C inclui, entre outros, os subtipos 18, 39, 45, 59 e 68 e um Grupo D inclui, entre outros, os subtipos 51 e 56. Existem, ainda, os Grupos E, F, G, H e I.
Assim, nessa classificação de De Villiers, os Grupos A, C e D é que contêm os HPV oncogênicos de alto risco enquanto que os de baixo risco se enquadram em outros Grupos.



Dr. Pierre G. J. Ciriades – Médico Patologista – CRM: 17.215